Réexamen final des prestations pour perte de gains (PG) - Archivage 2 janvier 2018

Politique

La Commission ne réexamine pas les prestations pour perte de gains (PG) d’un travailleur plus de 72 mois après la date à laquelle le travailleur a subi la lésion, sauf dans les cas suivants :

  • avant l’expiration de la période de 72 mois, le travailleur ne l’avise pas d’un changement important dans ses circonstances ou qu’il commet une fraude ou fait une assertion inexacte relativement à sa demande de prestations dans le cadre du régime d’assurance; ou
  • un programme de transition professionnelle (TP) a été fourni au travailleur et il n’est pas achevé à l’expiration de la période de 72 mois; ou
  • le travailleur connaît une détérioration importante de son état à l’expiration de la période de 72 mois,
    • qui donne lieu à une nouvelle détermination du degré de déficience permanente,
    • qui donne lieu à une détermination initiale de la déficience permanente,
    • qui, de l’avis de la Commission, donnera vraisemblablement lieu à une nouvelle détermination du degré de déficience permanente, ou
  • le travailleur connaît une détérioration temporaire importante de son état reliée à la lésion à l’expiration de la période de 72 mois; ou
  • à l'expiration de la période de 72 mois,
    • le travailleur et l’employeur collaborent aux activités de réintégration au travail du travailleur, ou
    • le travailleur collabore aux mesures en matière de soins de santé.

Objectif

La présente politique a pour but de décrire quand et comment l’examen final des prestations pour PG est effectué et comment les cas exceptionnels, c’est-à-dire ceux qui surviennent après la période de réexamen au 72e mois suivant la lésion, sont traités.

Directives

Sauf indication contraire, le réexamen final des prestations pour PG est effectué avant la fin du 72e mois suivant la lésion (c’est-à-dire avant le début du 73e mois).  En vue du réexamen final, le décideur effectue un réexamen au 67e mois suivant la lésion en demandant au travailleur de lui fournir des renseignements concernant ce qui suit :

  • les gains ou le revenu, y compris toutes prestations d’invalidité du Régime de pensions du Canada ou du Régime de rentes du Québec (RPC/RRQ) versées en raison de la lésion ou maladie reliée au travail (voir le document 18-01-13, Calcul des déductions relatives au RPC/RRQ de l’indemnité pour PÉF et des prestations pour PG);
  • sa situation professionnelle; et
  • son état de santé.

Si le travailleur ne donne pas suite à cette demande après un suivi, le versement des prestations pour PG est suspendu au 70e mois suivant la lésion.  La Commission envoie une lettre de suivi finale au travailleur au 71e mois suivant la lésion. Le versement des prestations pour PG n’est pas rétabli avant qu’un réexamen complet n’ait eu lieu.  Si le réexamen final n’a pas été effectué au plus tard au 72e mois suivant la lésion, le versement des prestations pour PG ne peut être rétabli rétroactivement.

Gains réels tirés d’un emploi approprié

Lorsqu’elle effectue le réexamen final des prestations pour PG d’un travailleur employé dans un emploi établi à titre d’emploi approprié (EA), la Commission utilise les gains réels du travailleur pour calculer le montant des prestations pour PG qui lui sont payables, même si ces gains ne sont pas conformes aux récents renseignements sur les salaires.  La seule exception est lorsque le travailleur est volontairement sous-employé (voir le document 18-03-02, Versement et réexamen des prestations pour perte de gains (PG) (avant le réexamen final)).

Gains réels tirés d’un emploi non établi à titre d'EA

Dans les cas où le travailleur a collaboré au programme de TP et est retourné au travail dans un emploi non établi à titre d’EA, le montant final des prestations pour PG peut être déterminé à partir des gains réels, si

  • le décideur est convaincu que les gains se rapprochent raisonnablement des gains de l’EA établi, et
  • représentent des gains potentiels futurs semblables ou similaires.

Si le réexamen final est effectué avant que le travailleur ait pu trouver un employ

Les gains de l’EA établi aux fins de l’immobilisation des prestations pour PG jusqu’à l’âge de 65 ans sont basés sur les renseignements disponibles sur les salaires à la date de la fin du programme de TP.  Lorsque le réexamen final est effectué avant que le travailleur ait pu trouver un emploi, si la Commission a initialement utilize

  • le salaire de niveau d’entrée en service de l’emploi pour déterminer les gains d'après la lésion, le nouveau salaire de niveau d’entrée en service est utilisé pour le versement des prestations pour PG.  C'est généralement le cas si le programme de TP a été conçu pour fournir au travailleur de nouvelles compétences ou si le travailleur entre dans un nouveau domaine, ou
  • le salaire de niveau intermédiaire pour déterminer les gains d’après la lésion, le nouveau salaire de niveau intermédiaire est utilisé.  C’est généralement le cas si le programme de TP a été conçu pour améliorer les compétences professionnelles polyvalentes ou existantes du travailleur (voir  19-03-03, Détermination d’un emploi approprié).

Rajustement des gains à ceux d’un travailleur dûment qualifié

Lorsqu’on procède au réexamen final, la Commission détermine les gains moyens nets du travailleur après la lésion en se servant des nouveaux renseignements sur les salaires et du montant qu'un travailleur dûment qualifié toucherait dans l'EA établi, si le travailleur

  • n’est jamais retourné au travail même s’il était capable de le faire et a choisi de ne pas collaborer aux activités de réintégration au travail auprès de l’employeur qu’il avait au moment de la lésion et(ou) de ne pas remplir ses obligations en matière de réintégration au travail, ou
  • est retourné au travail, mais est volontairement sous-employé.

REMARQUE

Lorsqu’un travailleur a collaboré aux activités de réintégration au travail et qu'il ne travaillait pas au moment du réexamen final, les prestations pour PG ne sont pas calculées en fonction des gains d'un travailleur dûment qualifié, mais elles sont versées en fonction des gains de l'EA établi.

Les gains d’un travailleur dûment qualifié devraient refléter le niveau de gains que les travailleurs de l’EA ayant une expérience appréciable ont vraisemblablement acquis en accomplissant le travail (p. ex., ceux ayant plusieurs années d’expérience dans ce travail).

En choisissant les gains qui reflètent ceux d’un travailleur dûment qualifié, le décideur devrait considérer certains facteurs, dont les suivants :

  • l’âge du travailleur (cela peut prendre de nombreuses années pour atteindre un salaire dans le haut d’une fourchette de salaire);
  • le niveau de scolarité et la formation fournie dans le cadre d’un programme de TP;
  • la nature de l’emploi (p. ex., dans certains emplois, peu de travailleurs peuvent toucher un salaire dans le haut d'une fourchette de salaire); et
  • tout autre renseignement qui pourrait déterminer les niveaux de salaire (taux normal).

Cas exceptionnels – après 72 mois

Depuis le 1er juillet 2007, deux exceptions ont un effet sur le réexamen final :

  1. un report du réexamen final si le travailleur collabore aux mesures en matière de soins de santé et aux activités de réintégration au travail auprès de l’employeur qu’il avait au moment de la lésion, qu’il participe à un programme de TP pour réintégrer le marché du travail et que ce programme n’est pas terminé au moment du réexamen final; ou
  2. d'autres réexamens en raison d'une détérioration importante de la lésion ou maladie reliée au travail.

1. Report du réexamen final

Le réexamen final des prestations pour PG peut être reporté si le travailleur collabore

  • aux mesures en matière de soins de santé que la Commission juge appropriées,
  • aux activités de réintégration au travail auprès de l’employeur qu’il avait au moment de la lésion, ou
  • à un programme de TP pour réintégrer le marché du travail

à l'expiration de la période de 72 mois.

Collaboration aux mesures en matière de soins de santé au 72e mois

Dans certains cas, le travailleur ne travaille pas, mais collabore aux mesures en matière de soins de santé au moment du réexamen final.  Assez souvent, le travailleur participe à un programme de réadaptation médicale (RM).

Par programme de RM, il faut entendre tous les traitements, les soins médicaux ou paramédicaux se rapportant à une lésion reliée au travail.  Un programme de RM a pour but de permettre à un travailleur d'atteindre son rétablissement maximal de sorte qu’il puisse retourner travailler et accomplir un emploi approprié et disponible.  Pour plus de renseignements sur les programmes de RM, voir le document 18-04-11, Supplément pour la participation à des programmes de RMT et à d’autres programmes avant et après le 24e mois et le document 18-06-03, Définitions relatives au traitement des demandes de prestations d’avant 1998.

En général, un programme de RM n’est pas simplement axé sur l’utilisation continue de médicaments sur ordonnance et(ou) de traitements de physiothérapie ou de chiropractie d'entretien.  On considère qu'un travailleur participe à un programme de RM si l'une des situations suivantes existe, mais sans s'y limiter :

  • recevoir un traitement actif en raison d’une récidive de la lésion ou maladie reliée au travail;
  • se présenter à une consultation que la Commission a fixée auprès d’un spécialiste; ou
  • faire réparer ou remplacer une prothèse.

Le décideur doit évaluer les soins de santé actifs ou prévus au 72e mois pour décider si le réexamen final doit être reporté.

Collaboration à la réintégration au travail au 72e mois

Selon la définition de la Commission, la collaboration des parties du lieu de travail aux activités de réintégration au travail comprend ce qui suit :

  • l’employeur au moment de la lésion et le travailleur entrent et restent en contact avec l’un l’autre pendant toute la période du rétablissement et de la déficience du travailleur;
  • ils déterminent et déploient des efforts pour trouver un travail approprié et disponible (l’employeur au moment de la lésion tente de fournir au travailleur un travail approprié – le travailleur aide l’employeur qu’il avait au moment de la lésion à déterminer un travail approprié);
  • ils fournissent à la Commission des renseignements pertinents sur le travailleur relativement à son retour au travail; et
  • ils avisent la Commission de toute difficulté ou de tout litige relativement au retour au travail (voir le document 19-02-02, Responsabilités des parties du lieu de travail en matière de réintégration au travail).

En général, la Commission considère que les parties du lieu de travail collaborent à la réintégration au travail au 72e mois, si

  • la relation d’emploi entre les parties du lieu de travail n’a pas été interrompue;
  • les parties du lieu de travail tentent activement de déterminer un travail approprié et disponible ou sont en train de planifier un retour au travail qui respecte les capacités fonctionnelles du travailleur; et
  • ni l’une ni l’autre des parties du lieu de travail ne refusent à se conformer à ses obligations de collaboration.

REMARQUE

Si le travailleur retourne travailler et accomplit un travail adapté, et qu'un changement important dans les circonstances relié à la déficience du travailleur ou au marché du travail se produit au moment du réexamen final, le décideur peut orienter le travailleur en vue de services de réintégration au travail appropriés (voir le document 19-03-05, Programmes de transition professionnelle).

Collaboration au programme de TP au 72e mois

Si le travailleur collabore à un programme de TP en vue d'une réintégration au marché du travail et que ce programme n’est pas terminé au 72e mois, le réexamen final peut est reporté.  Cela comprend toute situation où le programme de TP actuel doit être modifié compte tenu d’un changement de circonstances.  Il peut également y avoir des cas où une évaluation de TP a été planifiée ou même effectuée dans le but de fournir au travailleur un programme de TP qui permettrait un report.

Réexamen final

Durée du versement des prestations

Le versement des prestations pour PG peut se poursuivre après la période de 72 mois si le travailleur participe et collabore aux mesures en matière de soins de santé ou aux activités de réintégration au travail.  Dans certains cas, un travailleur qui termine un programme de RM peut participer au processus de réintégration au travail auprès de l’employeur qu’il avait au moment de la lésion.  Si les activités de réintégration au travail ne se soldent pas par un retour à un travail approprié, la Commission peut faire subir au travailleur une évaluation de TP et, si nécessaire, un programme de TP.  Le travailleur a droit à des prestations pour PG totale, pourvu qu’il continue de participer et de collaborer aux mesures en matière de soins de santé ou aux activités de TP (voir le document 22-01-03, Obligations du travailleur en matière de collaboration).

Délai de réexamen

La Commission peut réexaminer les prestations pour PG 24 mois au plus après l'expiration de la période de 72 mois si le travailleur participe aux mesures en matière de soins de santé et(ou) aux activités de réintégration au travail.  Le réexamen final doit être effectué avant la fin de la période de 24 mois ou plus tôt si les mesures en matière de soins de santé ou les activités de réintégration au travail sont terminées.

Si le travailleur participe au programme de TP durant la période de 72 mois, le versement des prestations pour PG peut se poursuivre.  Dans ces cas, le réexamen final doit avoir lieu dans les 30 jours civils suivant la fin du programme de TP (c’est-à-dire avant le 31e jour suivant la fin du programme de TP).  Si le travailleur ne travaille pas à ce moment-là, reportez-vous à « Si le réexamen final est effectué avant que le travailleur ait pu trouver un emploi » ci-dessus.

2. Détériorations importantes après le 72e mois

La Commission peut réexaminer les prestations pour PG après le réexamen final au 72e mois si le travailleur connaît une détérioration importante de son état relié au travail.

Par détérioration importante, on entend un degré marqué de détérioration de la déficience reliée au travail qui se manifeste par un changement mesurable dans les constatations cliniques.

Pour déterminer s’il s'est produit une détérioration importante, le décideur considère certains facteurs dont les suivants :

  • la nécessité de fournir une autre intervention médicale ou un autre traitement actif pour améliorer l'état du travailleur (p. ex., une intervention chirurgicale);
  • l’établissement de preuves cliniques démontrant une détérioration importante;
  • la preuve de l’augmentation des restrictions cliniques ou d’un changement sur le plan des capacités fonctionnelles (c’est-à-dire la preuve d’une augmentation des activités restreintes peut démontrer qu’il y a une détérioration temporaire importante); ou
  • les effets de la mobilité professionnelle.  Pour plus de renseignements, voir le  document 15-02-05, Récidives.

Détérioration temporaire

Lorsque les renseignements démontrent que le travailleur connaît une détérioration temporaire importante de son état et qu’il subit une perte de gains, les prestations pour PG peuvent être réexaminées à partir du début de la période de détérioration jusqu’à ce que le travailleur se rétablisse de la détérioration temporaire importante de son état, comme le démontrent des preuves cliniques (voir « Autre réexamen des prestations pour PG  »ci-après).

REMARQUE

Bien que le travailleur puisse prendre occasionnellement une journée de congé, assez souvent cela ne constitue pas la preuve d'une détérioration importante.

Probabilité de déficience permanente ou nouvelle determination

Au moment où la détérioration temporaire importante est acceptée, il n’est peut être pas évident que le travailleur doit subir un examen de déficience permanente. Le décideur surveille et évalue continuellement les renseignements sur les soins de santé afin de déterminer s’il faut prendre des dispositions pour que le travailleur subisse une détermination initiale ou une nouvelle détermination de sa déficience permanente (voir les documents 11-01-05, Détermination d'une déficience permanente, et 18-05-09, Nouvelles déterminations de la PNF).

Si la détermination initiale ou une nouvelle détermination de la déficience permanente du travailleur est vraisemblablement requise, les paiements peuvent être réexaminés jusqu'au moment où celle-ci a lieu. En fonction des résultats de la détermination initiale ou de la nouvelle détermination, la période de réexamen peut être prolongée davantage (voir la section « Autre réexamen des prestations pour PG » ci-dessous).

Toutefois, si la Commission détermine que la détermination initiale ou la nouvelle détermination n’est pas requise, la période de réexamen prend fin. Le décideur doit effectuer le réexamen et aviser consciencieusement le travailleur de son admissibilité continue à la perte de salaire dans les cinq jours ouvrables suivant la date à laquelle il a été décidé qu'une détermination initiale ou une nouvelle détermination n'est pas requise.

Si à un moment donné il est déterminé que le travailleur n’est plus atteint d’une déficience, les prestations prennent fin le jour suivant (voir le document 18-03-02, Réexamen des prestations pour perte de gains (PG) (avant le réexamen final)). Si un travailleur subit une détermination initiale qui donne lieu à un taux d'indemnité pour perte non financière (PNF) de zéro pour cent, les prestations pour PG se poursuivent pendant un maximum de deux semaines, jusqu'à ce que le travailleur en soit avisé par écrit (voir le document 18-03-02, Réexamen des prestations pour perte de gains (PG) (avant le réexamen final)).

Admissibilité en dépit d’une indemnité pour PNF de zéro pour cent

Par « indemnité pour PNF de zéro pour cent », on entend qu’avant le réexamen final, un travailleur n’est pas atteint de déficience permanente et, par conséquent, n'a pas droit à une indemnité pour PNF. Ce travailleur ne peut demander une nouvelle détermination de son indemnité pour PNF de zéro pour cent.

Cependant, si un travailleur ayant antérieurement subi une évaluation qui a donné lieu à une indemnité pour PNF de zéro pour cent, subit une détérioration importante suivant le réexamen final, il peut être admissible à un réexamen des prestations pour PG. Si la détérioration importante est temporaire, la période de réexamen prend fin lorsque le travailleur est rétabli. S’il est déterminé plus tard que le travailleur peut vraisemblablement être atteint de déficience permanente, la Commission peut effectuer une nouvelle détermination de la déficience permanente.

Élargissement de l’admissibilité aux prestations à d’autres questions relativement à une déficience permanente

Dans le cas de détérioration importante survenue après le 72e mois suivant la lésion, la Commission envisagera également l’élargissement de l’admissibilité aux prestations à d’autres questions (en plus de la déficience permanente ou de l’indemnité pour PNF existante) dans le cadre de dossiers où une déficience permanente est évaluée, ces questions n’ayant pas été cernées initialement avant l’expiration de la période de 72 mois. Dans ces situations, les directives établies dans le document 18-05-09, Nouvelles déterminations de la PNF, s’appliqueraient en tenant compte de toute modification nécessaire.

Autre réexamen des prestations pour PG

Bien que les prestations pour PG puissent être versées ou rajustées au début lorsque le travailleur a subi une importante détérioration, le décideur doit effectuer un autre réexamen des prestations « immobilisées » et, au besoin, rajuster les prestations avant que l’occasion de réexamen cesse. Ce réexamen doit normalement avoir lieu

  • lorsque l’importante détérioration temporaire prend fin
  • lorsque la Commission détermine qu’une détermination de la PNF ou une nouvelle détermination de la déficience permanente du travailleur n’est pas nécessaire, ou
  • 24 mois suivant la date de traitement de la PNF si la détermination ou la nouvelle détermination de la PNF confirme une importante détérioration de la déficience permanente qui donne lieu à une indemnité pour PNF ou à une indemnité pour PNF plus élevée, compte tenu des faits du dossier.

Prolongation de la période de 24 mois par suite de la détermination ou de la nouvelle détermination d’une déficience permanente

Si la Commission

  • détermine le degré de déficience permanente d'un travailleur et accorde le versement d'une indemnité pour PNF ou que la Commission
  • détermine à nouveau la déficience permanente du travailleur et qu’elle augmente l’indemnité pour PNF,

et que le travailleur participe à un programme de TP qui n'est pas terminé avant l’expiration de la période de 24 mois, la période de réexamen est prolongée jusqu’à ce que le programme de TP soit terminé. La Commission a alors 30 jours civils à partir de la date de fin du programme de TP pour effectuer un réexamen des prestations pour PG.

Augmentation ou réduction des gains d’après la lesion

Dans les cas où la Commission effectue un autre réexamen des prestations pour PG après le réexamen final, le montant des prestations peut être confirmé, modifié ou prendre fin de façon à tenir compte de toute augmentation ou réduction des gains d'après la lésion.

Si un changement important est survenu dans les gains moyens nets d’après la lésion (habituellement un changement de 10 % ou plus), le décideur considère qu’il y a « changement important », et la Commission rajuste les prestations pour PG en conséquence (voir le document 22-01-02, Changement important dans les circonstances – Travailleur).

Obligation de déclarer un changement important dans les circonstances

Lorsque la Commission réexamine les prestations pour PG après le réexamen final (dans les cas où les prestations n’ont pas été immobilisées au 72e mois ou si un dossier est rouvert après l’immobilisation), le travailleur est tenu de déclarer tout changement important dans ses circonstances. Si le travailleur omet d’informer la Commission d'un changement important, celle-ci peut réexaminer les versements à n’importe quel moment durant la période de réexamen. Plusieurs examens peuvent être effectués au cours de la période de réexamen, s'ils sont justifiés (voir le document 22-01-02, Changement important dans les circonstances – Travailleur).

Entrée en vigueur

La présente politique s’applique à toutes les décisions rendues le 1er janvier 2015 ou après cette date, à l’égard des périodes d’admissibilité relatives à la perte de salaire, pour toutes les lésions ou maladies survenues le 1er janvier 1998 ou après cette date.

Réexamen des politiques

La présente politique sera réexaminée dans les trois ans qui suivent la date d'entrée en vigueur.

Historique du document

Le présent document remplace le document 18-03-06 daté du 15 février 2013.

Le présent document a été publié antérieurement en tant que :
document 18-03-06 daté du 15 juillet 2011;
document 18-03-06 daté du 1er décembre 2010;
document 18-03-06 daté du 3 juillet 2007.

Références

Dispositions législatives

Loi de 1997 sur la sécurité professionnelle et l’assurance contre les accidents du travail, telle qu’elle a été modifiée.
Articles 2.1, 23, 43 et 44
Paragraphes 42 (3) et 47 (13)

Procès-verbal

de la Commission
N° 7, le 12 decembre 2014, page 521

La présente politique a été archivée le 2 janvier 2018