Formulaires : Personnes blessées ou malades

Nouvel outil de téléversement

Trouvez le formulaire dont vous avez besoin, remplissez-le puis téléversez-le. En savoir plus  or  téléverser maintenant


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Si vous avez des questions au sujet de ces formulaires ou aimeriez de l’aide pour les remplir, veuillez nous appeler au 1-800-387-0750 ou au 416-344-1000. (Appareil de télécommunication pour sourds : 1-800-387-0050) du lundi au vendredi, de 7 h  30 à 17 h 00,

Numéro de formulaire Titre de formulaire
Déclarer une lésion ou maladie
0006B

 

 

Avis de lésion ou de maladie (travailleur) – (formulaire 6)

Pour plus de rapidité et d’efficacité, vous pouvez remplir et soumettre votre avis de lésion ou de maladie en ligne ou nous appeler au 1-800-387-0750 ou au 416-344-1000 (Appareil de télécommunication pour sourds : 1-800-387-0050) du lundi au vendredi, de 7 h 30 à 17 h.

Si vous avez moins de 16 ans ou remplissez un avis de lésion pour une personne de moins de 16 ans, veuillez imprimer la version PDF du formulaire 6 et télécopier ou poster l'avis.

Le Guide de référence pour les travailleurs (PDF) vous donnera plus de renseignements sur la façon de remplir le formulaire.

0032B
(PDF) 

 

Rapport du travailleur (déficience auditive due au bruit en milieu de travail)

3958B
(PDF) 

 

Formulaire d'incident d'exposition (travailleur) - PDIE

3885B
(PDF) 

 

Formulaire d'incident d'exposition dans la construction (travailleur)

Demandes de prestations

Nouveau  
2397B (PDF)

Formulaire Intention de contester 
Lisez nos instructions aux travailleurs (PDF) sur la façon de remplir ce formulaire.

0806B 
(PDF)

 

Demande de remboursement de médicaments

2144B
(PDF) 

 

Demander une copie de mon dossier d’indemnisation
(demande d’accès à mes renseignements personnels).

2721B
(PDF) 

 

Frais de déplacement du travailleur pour des soins de santé

2719B (PDF) Frais de déplacement pour soins de santé - Maladies professionnelles et services spécialisés
2996B (PDF) 

 

Remplissez et soumettez notre Frais de déplacement liés à la transition professionnelle et frais connexes ou remplissez-lale au moyen de notre application en ligne.

3072B (PDF)


Espagnol (PDF)

Formulaire d’inscription au virement automatique


Solicitud de depósito directo

Ne téléversez pas de renseignements concernant le virement automatique à l’aide de l’outil de téléversement de documents. Envoyez votre formulaire par courriel, par la poste ou par télécopieur.

3074B (PDF)  

 

Formulaire de procuration ou de tutelle à l'égard des biens

3164B
(PDF) 

 

Relevé général des dépenses du travailleur

3306B (PDF) 

 

Remplissez et soumettez notre Demande d’allocation vestimentaire ou remplissez-la au moyen de notre application en ligne.

3585B
(PDF) 

 

Formulaire de demande de soins ophtalmologiques

Protection de l’employé
1824B
(PDF) 

 

Avis d’autorisation 
Il ne s'agit ni d'un formulaire de demande d'accès ni d'un formulaire de contestation. Il a seulement pour but de fournir une autorisation de représentation dans le cadre d'un dossier. Un représentant doit d'abord obtenir une autorisation avant de recevoir des renseignements verbaux ou écrits au sujet du dossier ou de demander qu'on lui fournisse des copies de documents versés au dossier.

Retour au travail et rétablissement
0041B
(PDF) 

 

Rapport d'évolution (travailleur)

2232B
(PDF) 

 

Rapport du travailleur (continuation d'invalidité) (Formulaire REO6)

2647B
(PDF) 

 

Détermination des capacités fonctionnelles pour la planification d’un retour au travail rapide et sécuritaire, version de juillet 2006 
Guide Remplir le formulaire Détermination des capacités fonctionnelles (PDF)