Formulaires : praticiens de la santé

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Numéro de formulaire

Titre de formulaire

Rapports

0008B (PDF)

 

Rapport du professionnel de la santé (formulaire 8)

Ce formulaire doit être utilisé dans le cas de lésions corporelles reliées au travail ou de maladies professionnelles. 

Pour plus de renseignements, veuillez vous reporter à la page Web sur les formulaires couramment utilisés.
CMS8 (PDF) Rapport du professionnel de la santé pour stress professionnel (formulaire CMS8) 

Ce nouveau formulaire doit être utilisé dans le cas de troubles ou d’états de stress reliés au travail. 

Pour plus de renseignements, veuillez vous reporter aux questions et réponses sur le formulaire CMS8 ou à la page Web sur les formulaires couramment utilisés.
0278B (PDF)

 

Rapport du dentiste

0856C (PDF)

 

Rapport d'évaluation de physiothérapie  

0896B (PDF)

 

Rapport d’évolution du professionnel de la santé (formulaire 26) Visualisation seulement

2234B (PDF)

 

Rapport du professionnel de la santé (continuation d’invalidité (formulaire RE08)) Visualisation seulement

1787B (PDF)

 

Rapport de consultation ORL

2647B (PDF)

 

Veuillez consulter votre barème d’honoraires pour connaître les nouveaux honoraires afin de remplir le formulaire Détermination des capacités fonctionnelles.

Consultez notre guide Remplir le formulaire Détermination des capacités fonctionnelles pour la planification d’un retour au travail rapide et sécuritaire (PDF)

Demandes de prolongation des traitements

Remarque : Ne soumettez pas des formulaires Demande de prolongation de traitement pour les travailleuses et travailleurs qui sont présentement traités dans le cadre des programmes de soins ou de l'épisode de soins. Les fournisseurs de soins de santé doivent appeler la Ligne des spécialistes cliniques pour discuter de leurs préoccupations cliniques propres à chaque cas. Pour plus de renseignements, veuillez vous reporter au document de questions et réponses des programmes de soins.

0148B (PDF)

 

Demande de prolongation des traitements de chiropractie

0153B (PDF)

 

Demande de prolongation des traitements de physiothérapie

Demandes de renseignements sur la santé

1801B (PDF)

 

Demande de renseignements médicaux hospitaliers

1823B (PDF)

 

Demande de renseignements médicaux hospitaliers : Maladie professionnelle Visualisation seulement 

2012B (PDF)

 

Demande de renseignements sur la santé Visualisation seulement

Autres demandes

2869B (PDF)

 

Demande d’appareils auditifs pour les travailleurs ayant des besoins spéciaux

2889B (PDF)

 

Remplacement précoce d'appareils auditifs

1923B (PDF)

 

Avis de cession temporaire de cabinet à l'intention des chiropraticiens

3947B (PDF)

 

Demande de paiement du fournisseur

3941B (PDF)

 

Demande de paiement du fournisseur pour équipement ou fournitures

   
0204B (PDF)

Programme de santé mentale communautaire - Recommandations concernant le retour au travail

Programme de soins

0916B (PDF)

 

Instructions pour la prestation des programmes de soins

2345B (PDF)

 

Programme de soins pour les lésions musculo-squelettiques : Rapport d'évaluation initiale

2339B (PDF)

 

Programme de soins pour les lésions musculo-squelettiques : Sommaire des soins et des résultats (formulaire de congé du programme)

0037B2 (PDF)

 

Programme de soins pour perte auditive due au bruit : Rapport des résultats des prothèses auditives

2522B (PDF)

 

Programme de soins pour les épaules - Rapport d'évaluation initiale

2524B (PDF)

 

Programme de soins pour les épaules - Sommaire des soins et des résultats

3238B (PDF)

 

Programme de soins pour lésions au bas du dos - Rapport d'évaluation initiale

3239B (PDF)

 

Programme de soins pour lésions au bas du dos - Sommaire des soins et des résultats

3240B (PDF)

 

Programme de soins pour lésions cérébrales traumatiques légères - Rapport d'évaluation initiale

3241B (PDF)

 

Programme de soins pour lésions cérébrales traumatiques légères - Sommaire des soins et des résultats

Épisode de soins pour fracture sans intervention chirurgicale

2610B (PDF) Rapport d’évaluation initiale
2611B (PDF) Rapport sommaire

Formulaires de commande

1904C (PDF)

 

Formulaire de commande pour les professionnels de la santé