Formulaires : Fournisseurs de soins de santé

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Catégories:

• Déclarer la lésion corporelle ou la maladie professionnelle d'un patient
• Nous renseigner sur le rétablissement ou le retour au travail d'un patient
• Nous facturer des services
• Traitements et programmes
  • Programmes de soins
  • Épisode de soins pour fracture sans intervention chirurgicale
  • Programme de santé mentale communautaire
• Demander des renseignements additionnels sur la santé
• Demander une prolongation de traitement
• Demander une prothèse auditive
• Commander des formulaires

Déclarer la lésion corporelle ou la maladie professionnelle d'un patient

• Rapport du professionnel de la santé (formulaire 8)
• Rapport du professionnel de la santé pour stress professionnel (formulaire CMS8)
• Rapport de consultation ORL (PDF) – 1787B
• Rapport du dentiste (PDF) – 1787B
• Rapport d'évaluation de physiothérapie (PDF) – 0856C

Pour plus de renseignements, veuillez vous reporter à la page Web sur les formulaires couramment utilisés.

Nous renseigner sur le rétablissement ou le retour au travail d'un patient

• Formulaire Détermination des capacités fonctionnelles pour la planification d'un retour au travail rapide et sécuritaire (PDF 2647B)
  • Guide Remplir le formulaire Détermination des capacités fonctionnelles  (PDF)

Consultez le barème pour connaître les honoraires versés pour le formulaire Détermination des capacités fonctionnelles.

• Rapport d'évolution du professionnel de la santé (formulaire 26) Visualisation seulement (PDF 0896B)
• Rapport du professionnel de la santé (continuation d'invalidité) (formulaire REO8) (PDF 2234B)
• Pour plus de renseignements, veuillez vous reporter à la page Web sur les formulaires couramment utilisés.

Facturer des services à la WSIB

Les professionnels de la santé qui travaillent avec nous peuvent s'inscrire et facilement soumettre des factures à la WSIB par l'entremise de TELUS Santé.

• Demande de paiement du fournisseur (PDF 3947B)
• Demande de paiement du fournisseur pour équipement ou fournitures (PDF 3941B)

Traitements et programmes

Programmes de soins

• Instructions pour la prestation des programmes de soins (PDF 0916B)
• Programme de soins pour les lésions musculo-squelettiques : Rapport d'évaluation initiale (PDF 2345B)
• Programme de soins pour les lésions musculo-squelettiques : Sommaire des soins et des résultats (formulaire de congé du programme) (PDF) – 2339B
• Programme de soins pour perte auditive due au bruit : Rapport des résultats des prothèses auditives (PDF 0037B2)
• Programme de soins pour les épaules : Rapport d'évaluation initiale (PDF 2522B)
• Programme de soins pour les épaules : Sommaire des soins et des résultats (PDF 2524B)
• Programme de soins pour lésions au bas du dos : Rapport d'évaluation initiale (PDF 3238B)
• Programme de soins pour lésions au bas du dos : Sommaire des soins et des résultats (PDF 3239B)
• Programme de soins pour lésions cérébrales traumatiques légères : Rapport d'évaluation initiale (PDF 3240B)
• Programme de soins pour lésions cérébrales traumatiques légères : Sommaire des soins et des résultats (PDF 3241B)

Épisode de soins pour fracture sans intervention chirurgicale

• Rapport d'évaluation initiale (PDF 2610B
• Rapport sommaire (PDF 2345B)

Programme de santé mentale communautaire  

• Programme de santé mentale communautaire : Formulaire Recommandations concernant le retour au travail (PDF 0204B)

Demander des renseignements additionnels sur la santé

• Demande de renseignements médicaux hospitaliers (PDF 1801B)
• Demande de renseignements médicaux hospitaliers : Maladie professionnelle Visualisation seulement (PDF 1823B)
• Demande de renseignements sur la santé Visualisation seulement (PDF 2012B)
• Demande d'appareils auditifs pour les travailleurs ayant des besoins spéciaux (PDF 2869B)
• Remplacement anticipé des appareils auditifs (PDF 2889B)

Demander une prolongation de traitement

Remarque : Ne soumettez pas des formulaires Demande de prolongation de traitement pour les travailleuses et travailleurs qui sont présentement traités dans le cadre des programmes de soins ou de l'épisode de soins. Les fournisseurs de soins de santé doivent appeler la Ligne des spécialistes cliniques pour discuter de leurs préoccupations cliniques propres à chaque cas. Pour plus de renseignements, veuillez vous reporter au document de questions et réponses des programmes de soins.

• Demande de prolongation des traitements de chiropractie (PDF 2012B)
• Demande de prolongation des traitements de physiothérapie (PDF – 0153B)

Commander des formulaires

• Formulaire de commande pour les professionnels de la santé (PDF 1904C)