Détermination du rétablissement maximal et d’une déficience permanente

Remarque : Le présent document n’est pas une politique. Il s’agit d’un document supplémentaire illustrant la façon dont la Commission de la sécurité professionnelle et de l’assurance contre les accidents du travail (WSIB) applique la Loi de 1997 sur la sécurité professionnelle et l’assurance contre les accidents du travail (la Loi) et met en pratique la politique 11-01-05, Détermination d’une déficience permanente. S’il y a un conflit entre le présent document de pratiques administratives et la Loi et(ou) la politique de la WSIB, la personne décideuse se fonde sur la Loi et(ou) la politique de la WSIB.

Principes clés

• Les personnes décideuses rassemblent les renseignements pertinents et soupèsent les preuves afin de rendre des décisions d’indemnisation, y compris toute décision à l’égard d’une probable déficience permanente.
• Lorsque la personne décideuse évalue et soupèse les preuves médicales, elle est guidée par le document de pratiques administratives sur l’évaluation des preuves médicales.
• Les travailleuses et travailleurs ont le droit de recevoir des prestations pour des lésions et des maladies qui résultent d’accidents survenus du fait et au cours de l’emploi.
• Le lien de causalité avec le travail est établi lors de la détermination de l’admissibilité initiale. Les personnes décideuses continuent d’évaluer le lien de causalité avec le travail de la déficience persistante d’une personne blessée ou malade, et le traitement auquel elle participe, tout au long du cycle de vie d’une demande de prestations.
• Le retour au travail fait partie du processus de rétablissement, et une intervention précoce peut contribuer à un rétablissement complet et minimiser la probabilité ou le degré d’une déficience permanente.
• Les travailleuses et travailleurs ont droit à une indemnité pour perte non financière (PNF) en cas de déficience permanente résultant d’une lésion ou maladie professionnelle.
• Les Guides to the Evaluation of Permanent Impairment de l’American Medical Association (Guides de l’AMA) font clairement la distinction entre une déficience (ce qui ne va pas avec une partie du corps ou un système organique et son fonctionnement) et une invalidité (perturbation de la capacité d’une personne à répondre à ses besoins personnels, sociaux ou professionnels).
• La WSIB rend ses décisions selon le bien-fondé et l’équité de chaque cas.

Définitions

Le rétablissement maximal survient lorsque le rétablissement a atteint un plateau et qu’il n’y aura vraisemblablement pas d’autre amélioration importante à l’égard de la lésion ou maladie reliée au travail.

Par amélioration importante, on entend un degré marqué d’amélioration de la déficience reliée au travail qui se manifeste par un changement mesurable des constatations cliniques objectives.

Par déficience, on entend toute anomalie ou perte physique ou fonctionnelle, y compris un préjudice esthétique, résultant d’une lésion ainsi que toute séquelle psychologique qui découle de l’anomalie ou de la perte.

La déficience permanente est évidente lorsqu’elle persiste après que le rétablissement maximal a été atteint.

Un trouble préexistant est tout trouble qui existait avant la lésion reliée au travail, notamment les lésions, les maladies, les troubles dégénératifs et les troubles psychiatriques. L’existence du trouble doit être confirmée par des preuves cliniques antérieures ou postérieures à la lésion et peut avoir été évidente avant la lésion reliée au travail, ou le devenir par la suite. Obtenez plus de renseignements sur les troubles préexistants.  

Déficience

Comme indiqué dans la politique 11-01-05, Détermination d’une déficience permanente, déficience s’entend de toute anomalie ou perte physique ou fonctionnelle, y compris un préjudice esthétique, résultant d’une lésion, et tout dommage psychologique qui découle de l’anomalie ou de la perte. La WSIB considère :

• qu’une anomalie physique est un changement ou un préjudice à une partie du corps ou un système organique;
• qu’une perte physique est la perte d’une partie ou de la totalité d’une partie du corps ou d’un système organique;
• qu’une anomalie fonctionnelle est un mauvais fonctionnement d’une partie du corps ou d’un système organique;
• qu’une perte fonctionnelle est la perte d’une partie ou de la totalité du fonctionnement d’une partie du corps ou d’un système organique,
• qu’un préjudice esthétique est une apparence modifiée ou anormale, comme un changement de couleur, de forme ou de structure, ou une combinaison de ceux-ci;
• qu’un dommage psychologique est la perte de fonctionnement psychologique ou un fonctionnement psychologique anormal.

Introduction

Les personnes décideuses de la WSIB doivent rendre des décisions sur l’admissibilité d’une travailleuse ou d’un travailleur aux prestations et aux services aux termes de la Loi de 1997 sur la sécurité professionnelle et l’assurance contre les accidents du travail (la Loi). La personne décideuse recueille des renseignements et évalue les preuves en vue de rendre des décisions d’indemnisation dès l’admissibilité initiale et tout au long du cycle de vie d’une demande de prestations.

La WSIB a adopté le principe « Mieux au travail » fondé sur les preuves pour guider son approche de la gestion des dossiers. Cette approche reconnaît l’importance d’un accès rapide aux soins de santé, de concert avec un retour à un travail approprié et sécuritaire, afin de réaliser un rétablissement optimal. L’objectif de la gestion des dossiers est d’aider les travailleuses et travailleurs à se rétablir complètement et à reprendre le travail à la suite d’une lésion ou maladie professionnelle, et de réduire la probabilité ou le degré d’une déficience permanente reliée au travail.

La détermination du moment où est atteint le rétablissement maximal par suite d’une lésion ou maladie reliée au travail constitue une décision d’indemnisation essentielle. Lorsque le rétablissement maximal est atteint, les personnes décideuses doivent déterminer si la travailleuse ou le travailleur s’est complètement rétabli ou s’il existe des preuves d’une déficience permanente reliée au travail. Dans certains cas, tels qu’une amputation, la preuve de la déficience permanente peut être connue avant que le rétablissement maximal ne soit atteint.

Le présent document porte sur l’approche permettant la détermination du rétablissement maximal et d’une déficience permanente reliée au travail. En procédant à ces déterminations, les personnes décideuses sont guidées par la politique 11-01-05, Détermination d’une déficience permanente.

Rétablissement maximal

Le rétablissement maximal est une décision d’indemnisation rendue par les personnes décideuses en se fondant sur les renseignements figurant au dossier.

Les décideuses et décideurs doivent :

• recueillir tous les renseignements pertinents disponibles concernant un dossier pour rendre des décisions en matière d’admissibilité et de gestion des dossiers;
• examiner et évaluer les renseignements cliniques afin de surveiller le rétablissement de la travailleuse ou du travailleur;
• en surveillant le rétablissement, déterminer si le rétablissement maximal est atteint, car cela n’est pas toujours clairement indiqué dans les rapports médicaux.

Les décisions concernant le rétablissement maximal sont rendues au cas par cas, car même pour une lésion ou une maladie identique, le rétablissement et les périodes de rétablissement varient.

Éléments à prendre en compte pour déterminer le rétablissement maximal

La date du rétablissement maximal doit être confirmée par des renseignements cliniques versés au dossier. Les personnes décideuses doivent évaluer et soupeser tous les renseignements au dossier, et s’assurer qu’il n’y aura vraisemblablement pas d’amélioration importante à l’égard de la lésion ou maladie reliée au travail après la date choisie.

Une amélioration importante est une amélioration qui est notable et démontrable par un changement mesurable des constatations cliniques objectives.

Lors de la détermination du rétablissement maximal, la WSIB considère si :

• la travailleuse ou le travailleur reçoit un traitement actif, ou si la poursuite d’un traitement actif est recommandée, et qu’il y a des attentes claires d’amélioration importante du fonctionnement, de la mobilité, de la stabilité et(ou) de la force en ce qui concerne la lésion ou maladie professionnelle;
• la travailleuse ou le travailleur a reçu un traitement adéquat compte tenu de la nature et de la gravité de la lésion ou maladie;
• d’autres études de diagnostic ou d’investigation sont recommandées pour clarifier l’étendue ou la gravité de la lésion ou maladie;
• une intervention chirurgicale est prévue, envisagée ou proposée par une personne praticienne de la santé traitante;
• il existe un trouble préexistant ou un autre trouble non relié au travail dont le traitement permettrait une amélioration à l’égard de la lésion ou maladie reliée au travail.

Lorsqu’une amélioration importante est peu probable, une travailleuse ou un travailleur peut atteindre le rétablissement maximal même en recevant toujours des traitements.

Les renseignements qui peuvent indiquer que le rétablissement maximal a été atteint peuvent comprendre ce qui suit, sans s’y limiter :

• un retour au travail sans autre intervention médicale active;
• un rapport d’une personne spécialiste donnant congé à la travailleuse ou au travailleur et indiquant qu’aucune autre intervention chirurgicale ou qu’aucun autre traitement ou diagnostic n’est nécessaire ou envisagé;
• un rapport de congé thérapeutique ne recommandant aucun autre traitement, programme d’entretien à domicile ou suivi supplémentaire, ou encore aucune autre intervention médicale;
• le fait qu’il est peu probable que le traitement du trouble préexistant ou d’un autre trouble non relié au travail, qui a constitué un obstacle au rétablissement de la lésion ou maladie professionnelle, entraîne une amélioration importante de la lésion ou maladie professionnelle;
• d’autres traitements sont recommandés sans qu’il y ait d’attente claire à l’égard d’une amélioration fonctionnelle ou d’une réduction médicamenteuse;
• les rapports d’évolution cliniques ne révèlent aucun changement important avec le temps;
• lorsque la travailleuse ou le travailleur ne suit plus de traitement en raison d’un départ volontaire.

Lorsque les renseignements cliniques au dossier ne sont pas suffisamment détaillés ou ne sont pas clairs, les personnes décideuses peuvent demander l’aide de l’infirmière consultante ou de l’infirmier consultant. L’infirmière consultante ou l’infirmier consultant peut aider la personne décideuse à comprendre les renseignements médicaux au dossier ou à repérer toute information manquante qu’il pourrait être nécessaire d’obtenir afin de pouvoir rendre une décision concernant le rétablissement maximal. Dans les cas complexes, la personne infirmière consultante ou la personne décideuse peut également demander l’aide d’une personne médecin consultante du Programme d’évaluation de santé professionnelle (PÉSP). Lorsque la personne décideuse évalue et soupèse les preuves médicales, elle est guidée par le document de pratiques administratives sur l’évaluation des preuves médicales.

Dans la plupart des cas, lorsque l’accident du travail a entraîné de multiples lésions ou maladies, le rétablissement maximal est atteint lorsqu’une nouvelle amélioration importante ne se produira vraisemblablement pas à l’égard de l’une ou l’autre des lésions ou maladies reliées au travail.

Lorsqu’il y a des preuves d’un trouble préexistant ou d’autres troubles, reliés au travail et non reliés au travail, qui peuvent contribuer à la déficience affectant le siège de la lésion ou maladie reliée au travail ou l’augmentent, tous les troubles doivent généralement avoir atteint le rétablissement maximal.

Détermination d’une déficience permanente

Les décisions relatives à la déficience permanente ne doivent généralement pas être rendues tant qu’il n’a pas été déterminé que la travailleuse ou le travailleur a atteint le rétablissement maximal. Les personnes décideuses doivent déterminer si une déficience permanente après le rétablissement maximal est probable et si la déficience persistante est due à la lésion ou maladie professionnelle.

L’existence d’une déficience doit être établie par les constatations cliniques figurant dans les dossiers médicaux. Une constatation clinique objective est un signe qui peut être vu, entendu, senti au toucher ou mesuré par une personne professionnelle de la santé. Les constatations cliniques objectives de déficience peuvent comprendre ce qui suit :

• les constatations cliniques objectives d’une perte ou d’une anomalie physique;
• les constatations cliniques objectives d’une perte ou d’une anomalie fonctionnelle;
• les preuves de complications liées à la guérison;
• les constatations neurologiques anormales;
• l’amplitude articulaire anormale;
• les constatations radiologiques anormales.

En l’absence de constatations cliniques objectives de déficience, les facteurs tels que les plaintes de douleur et la durée ou la gravité perçue du trouble ne sont pas considérés comme des indicateurs de déficience. Par exemple, une intervention chirurgicale est une intervention thérapeutique destinée à améliorer ou à rétablir complètement le fonctionnement. Toutefois, une intervention chirurgicale ne constitue pas en soi un indicateur de déficience permanente. Le résultat postopératoire de l’intervention chirurgicale, en particulier le rétablissement fonctionnel et les constatations cliniques objectives connexes, doit être évalué afin de déterminer s’il existe une déficience persistante.

Dans le cas des lésions psychiques, les déclarations subjectives sont des renseignements importants qui sont pris en compte lors du processus décisionnel, au même titre que les marqueurs plus objectifs et observables. Il peut s’agir de ce qui suit : 

• les déficiences relatives aux fonctions psychologiques ou cognitives reliées à la lésion reliée au travail;
• les symptômes psychologiques résiduels reliés à la lésion reliée au travail;
• la vulnérabilité psychologique en matière de rechute et de résurgence des symptômes psychologiques reliés à la lésion psychique.

Lorsque l’accident a entraîné plus d’un siège de lésion ou maladie, les personnes décideuses doivent évaluer les constatations cliniques objectives pour chaque lésion ou maladie afin de déterminer s’il est probable que la déficience persiste après le rétablissement maximal. Au fur et à mesure que la lésion ou maladie atteint un niveau de rétablissement différent, les personnes décideuses peuvent conclure qu’il n’y a pas de preuve de déficience persistante ou que la déficience persistante est évidente pour une partie ou la totalité des lésions ou maladies. Les personnes décideuses doivent clairement préciser le ou les sièges de lésion ou maladie avec des preuves cliniques d’une déficience persistante.

Une travailleuse ou un travailleur est rétabli s’il n’y a aucune preuve d’une déficience persistante attribuable à la lésion ou maladie professionnelle lorsque le rétablissement maximal est atteint.

Détermination du lien de causalité avec le travail

S’il y a des preuves de déficience persistante lorsque le rétablissement maximal est atteint, la personne décideuse doit déterminer si la déficience résulte de la lésion ou de la maladie reliée au travail. Les personnes décideuses doivent considérer ce qui suit :

• si le diagnostic actuel est le même que le diagnostic initial de la lésion ou maladie reliée au travail ou est compatible avec celui-ci,
• si les preuves cliniques de déficience sont reliées au diagnostic actuel, et
• si un trouble préexistant ou un autre facteur non relié au travail cause la déficience persistante ou y contribue.

Lorsque les preuves cliniques de déficience sont reliées au diagnostic relié au travail actuel et qu’il n’y a aucune preuve d’un trouble préexistant ou d’un autre facteur non relié au travail qui cause la déficience persistante ou y contribue, la déficience persistante est considérée comme étant reliée au travail.

Lorsque les renseignements reçus indiquent que la travailleuse ou le travailleur a un trouble préexistant ou d’autres troubles qui peuvent causer sa déficience persistante ou y contribuer, les personnes décideuses recueillent tous les renseignements pertinents, y compris les rapports médicaux et les dossiers cliniques pertinents, au sujet du trouble préexistant ou des autres troubles. Les renseignements cliniques revêtent une importance particulière au moment de déterminer l’effet du trouble préexistant ou des autres troubles sur la déficience persistante résultant de la lésion ou de la maladie reliée au travail et l’admissibilité continue de la travailleuse ou du travailleur à des prestations. La personne décideuse se fonde sur la politique 15-02-03, Troubles préexistants, et la politique 15-06-08, Rajustement des prestations en raison d’un changement dans les circonstances non relié au travail et consécutif à un accident, au besoin.

La personne décideuse doit soigneusement examiner les preuves cliniques ayant trait à la lésion ou maladie reliée au travail et au trouble préexistant ou aux autres troubles afin de différencier les constatations cliniques objectives. Il doit y avoir des preuves de constatations cliniques objectives compatibles avec la lésion ou maladie professionnelle pour que la déficience persistante soit considérée.

Si les preuves cliniques indiquent que la lésion ou maladie reliée au travail et qu’un trouble préexistant ou un facteur non relié au travail contribuent à la déficience totale affectant le siège, la déficience résultant de la lésion ou maladie reliée au travail doit être distinguée de la déficience résultant du trouble préexistant ou du facteur non relié au travail. Au rétablissement maximal, la personne décideuse doit décider quels troubles contribuant au même siège de déficience sont considérés comme étant reliés au travail ou comme étant non reliées au travail. La travailleuse ou le travailleur a droit à une indemnisation uniquement pour la déficience permanente résultant d’une lésion ou maladie professionnelle. Pour plus de renseignements, voir le document 18-05-03, Détermination du degré de déficience permanente. Si le trouble préexistant ou le trouble non relié au travail a été exacerbé ou aggravé par la lésion ou maladie professionnelle et qu’il persiste au rétablissement maximal, la personne décideuse doit délimiter l’admissibilité à l’égard de l’exacerbation ou de l’aggravation permanente du trouble.

Si la déficience persistante est uniquement causée par un trouble préexistant ou un facteur non relié au travail, il n’y a pas de déficience permanente reliée au travail.

Conclusion

Comme l’indique la politique 11-01-05, Détermination d’une déficience permanente, la personne décideuse doit confirmer ce qui suit :

• le rétablissement maximal a été atteint;
• la preuve d’une déficience persistante existe, et
• la déficience persistante résulte de la lésion ou maladie professionnelle.

Lorsque les personnes décideuses déterminent que le rétablissement maximal est atteint et qu’il y a vraisemblablement une déficience permanente reliée au travail, l’admissibilité de la travailleuse ou du travailleur à une indemnité pour perte non financière (PNF) est déterminée.

Historique du document :

Avril 2023 : révision.

Août 2015 : remplace le document de conseils décisionnels intitulé « Détermination du rétablissement maximal (RM) » daté du mois de février 2006.

Réexamen prévu :

Avril 2028