Soins de santé hors de l’Ontario

Politique

La Commission s’attend à ce que les travailleurs de l’Ontario reçoivent des soins de santé en Ontario. Cependant, il peut arriver que les travailleurs aient droit à des soins de santé d’urgence ou à des soins de santé non urgents hors de l’Ontario en raison d’une lésion reliée au travail ou d’une maladie professionnelle. Si la Commission approuve de tels soins, ceux-ci sont fournis au travailleur et payés par la Commission selon un tarif qu’elle juge approprié et raisonnable.

Soins de santé d’urgence

Aux fins de la présente politique, « soins de santé d’urgence » s’entend du traitement initial que reçoit le travailleur tout de suite après avoir subi un accident ou une récidive d’une lésion ou d’une maladie professionnelle. Pour obtenir d’autres définitions de « soins de santé », voir le document 17-01-02, Admissibilité aux soins de santé.

Les soins de santé d’urgence visent habituellement une phase aiguë de la lésion; ces soins ne sont plus requis lorsque

  • le travailleur peut se faire suivre par un praticien de la santé de l’Ontario ou recevoir d’autres traitements dans un établissement de soins de l’Ontario, et ce de façon sécuritaire,
  • le travailleur peut retourner au travail ou
  • le travailleur s’est complètement rétabli, selon la première de ces éventualités à survenir. (Pour connaître les exigences s’appliquant aux travailleurs non résidents, voir ci-après).

Les travailleurs qui reçoivent des soins de santé d’urgence à l’extérieur de l’Ontario et dont l’état requiert toujours des soins sont censés revenir en Ontario dès que possible pour s’y faire traiter dans un établissement de soins de santé.

Autorisation préalable

Comme les soins de santé d’urgence ne peuvent être planifiés à l’avance, il n’est pas nécessaire d’obtenir une autorisation au préalable pour que de tels soins soient prodigués. Habituellement, la Commission paie l’intégralité des coûts rattachés à ces soins, mais elle peut examiner le compte de concert avec le fournisseur de services si les coûts sont supérieurs aux tarifs prévus dans les lignes directrices en matière de paiement.

Soins de santé non urgents

Les soins de santé non urgents consistent en des traitements qui peuvent être planifiés à l’avance.

Autorisation préalable

Les travailleurs doivent obtenir l’approbation de la Commission avant de recevoir des traitements. La Commission ne paie l’intégralité des coûts rattachés aux traitements que si elle juge que les traitements et les frais y afférents sont appropriés.

Bien que la Commission puisse approuver le type de traitement requis, elle ne peut en approuver la fourniture à l’extérieur de l’Ontario (dans le cas des résidents de l’Ontario) ou du lieu de résidence du travailleur (pour les travailleurs qui habitent à l’extérieur de l’Ontario).

Les travailleurs sont personnellement tenus de payer tous les frais engagés en sus des honoraires de traitement approuvés par la Commission.

Résidents de l’Ontario

Les travailleurs peuvent avoir droit aux soins de santé non urgents que nécessite leur état, à l’extérieur de l’Ontario (dans d’autres provinces ou aux États-Unis) si

  • les soins de santé requis ne sont pas disponibles ou offerts en Ontario. Lorsqu’elle rend une décision à cet égard, la Commission détermine si un traitement donné fourni en Ontario bénéficie d’un degré d’expertise médicale et de spécialisation équivalent aux traitements fournis à l’extérieur de la province (l’opinion des médecins consultants de la Commission revêt une importance particulière dans de tels cas) ou
  • les traitements offerts hors de l’Ontario sont appropriés sur le plan médical. Il en est ainsi lorsque la distance que doit parcourir le travailleur ou les délais d’attente qu’il doit respecter pour recevoir un traitement risquent de compromettre sa santé. Les facteurs suivants peuvent servir à mesurer le degré de risque :
    • la possibilité que l’état du travailleur se détériore de façon importante;
    • la probabilité accrue que le travailleur subisse une lésion permanente ou qu’un état consolidé se détériore.
  • La Commission a adopté ou négocié une convention de services avec un établissement situé à l’extérieur de l’Ontario (p. ex., le Réseau de fournisseurs privilégiés du ministère de la Santé pour la prestation de services d’IRM aux États-Unis), et tout porte à croire que la réduction des frais de déplacement et le retour au travail rapide du travailleur se traduiront par une diminution des coûts d’indemnisation.

Travailleurs non résidents

Les travailleurs non résidents s’entendent des personnes suivantes :

  • une personne couverte en vertu de la Loi sur la sécurité professionnelle et l’assurance contre les accidents du travail de l’Ontario mais dont le lieu de résidence était situé hors de l’Ontario au moment de l’accident ou
  • une personne qui quitte l’Ontario après l’accident. Pour obtenir plus de renseignements sur les travailleurs non résidents, voir le document 12-04-12, Travailleurs non résidents).

Tant que les travailleurs non résidents maintiennent un lien d’emploi avec l’Ontario ( p. ex., ils sont employés par une entreprise de l’Ontario), ils peuvent choisir de recevoir des traitements non urgents en Ontario ou dans la collectivité dans laquelle ils résident.

S’il n’existe plus de lien d’emploi avec l’Ontario (p. ex., le travailleur prend sa retraite ou accepte un nouvel emploi à l’extérieur de la province), la Commission cesse de payer le coût des traitements offerts en Ontario, à moins qu’il n’en soit autrement autorisé. En pareils cas, le travailleur doit obtenir des traitements non urgents dans sa propre collectivité, selon la disponibilité et le caractère approprié des soins médicaux.

La Commission détermine si le travailleur a droit à des traitements non urgents dans des emplacements situés hors de l’Ontario et à l’extérieur de sa collectivité en tenant compte de l’état de santé du travailleur et de la disponibilité et du caractère approprié des traitements requis.

Lignes directrices en matière de paiement

Voir le sommaire ci-après.

Ententes interprovinciales

La Commission a négocié avec chacune des autres commissions des accidents du travail du Canada des ententes interterritoriales comportant des dispositions particulières ayant trait à la prestation de soins de santé (voir le document 15-01-11, Entente interterritoriale). Ainsi, si une autre commission des accidents du travail fournit des soins de santé à un travailleur à la demande de la commission de l’Ontario, ou prend des dispositions en ce sens, la Commission rembourse l’autre commission de la totalité du montant qu’elle a payé.

La Commission paie les soins de santé d’urgence ou les soins de santé non urgents autorisés qui ont été dispensés à l’extérieur de l’Ontario, mais au Canada, selon les tarifs interprovinciaux prescrits par le ministère de la Santé et des Soins de longue durée. Ces tarifs sont fixés par les provinces pour les services fournis aux personnes qui bénéficient d’une protection dans une province donnée mais qui reçoivent des services dans une autre province.

Aucune entente interprovinciale n’a été signée par le Québec. Par conséquent, la Commission paie le coût des soins médicaux fournis au Québec à des résidents de l’Ontario selon les tarifs qu’a établis la Commission à l’égard des traitements. Les services fournis au Québec aux résidents du Québec ou d’autres provinces sont payés aux tarifs fixés par le Québec pour les soins de santé ou aux tarifs que paie la Commission de la santé et de la sécurité du travail (CSST).

Hors du Canada

La Commission a négocié des ententes de réciprocité avec l’Italie, la Grèce et le Portugal relativement à l’indemnisation de la déficience et de l’invalidité permanente, à la prestation de soins de santé et au versement d’autres prestations (voir le document 17-03-05, Autres pays). Si les dispositions de telles ententes s’appliquent à un travailleur blessé, la Commission paie les tarifs fixés par la commission des accidents du travail qui fournit les traitements.

Aucune entente

Si aucune entente interprovinciale ou aucune entente de réciprocité n’est en vigueur, la Commission paie une somme ne dépassant pas le montant qui serait normalement et raisonnablement facturé au travailleur si celui-ci était facturé directement et devait payer lui-même les honoraires dans la collectivité dans laquelle les soins ont été fournis. Dans un tel cas, la Commission peut payer les frais tels qu’ils ont été facturés ou examiner les frais facturés afin de déterminer s’ils sont raisonnables, compte tenu du barème d’honoraires établi par les commissions des accidents du travail ou les ministères de la santé dans leur territoire respectif.

Traitements en Ontario

Si la Commission détermine que le travailleur a seulement droit à des soins de santé en Ontario, elle paie les services offerts en fonction de son propre barème d’honoraires.

Si la Commission autorise un travailleur à recevoir des traitements en Ontario, mais qu’il choisit de se faire traiter à l’extérieur de la province, ce travailleur devra assumer tout coût qui sera supérieur aux tarifs indiqués dans le barème d’honoraires de la Commission.

Le tableau qui suit résume les montants payés à l’égard des soins de santé autorisés qui ont été dispensés hors de l’Ontario.

Lieu de résidence du travailleur Lieu où le traitement approuvé est dispensé Mode de paiement de la Commission
Ontario Autre province Selon les tarifs interprovinciaux ou les tarifs raisonnablement facturés dans cette collectivité (les tarifs fixés par la commission des accidents du travail ou le ministère de la santé de la province en question servent de guide).
Québec Selon les tarifs de la commission de l’Ontario
Autre pays Selon les tarifs prévus par l’entente de réciprocité. S’il n’existe aucune entente, selon les tarifs raisonnablement facturés dans cette collectivité (les tarifs établis par la commission des accidents du travail du pays en question servent de guide, le cas échéant).
Autre province Province de résidence du travailleur Selon les tarifs raisonnablement facturés dans cette collectivité (les tarifs fixés par la commission des accidents du travail ou le ministère de la santé de la province en question servent de guide).
Québec Selon les tarifs fixés par le ministère de la Santé du Québec ou par la CSST (Commission de la santé et de la sécurité du travail). (Tarifs de la commission du Québec)
Dans une province autre que la province
de résidence du travailleur
Selon les tarifs interprovinciaux ou les tarifs raisonnablement facturés dans cette collectivité (les tarifs fixés par la commission des accidents du travail ou le ministère de la santé de la province en question servent de guide).
Autre pays Selon les tarifs de l’entente de réciprocité. S’il n’existe aucune entente, selon les tarifs raisonnablement facturés dans cette collectivité (les tarifs établis par la commission des accidents du travail ou le ministère de la santé du pays en question servent de guide, le cas échéant).
Autre pays Canada Selon les tarifs raisonnablement facturés dans cette collectivité (les tarifs fixés par la commission des accidents du travail ou le ministère de la santé de la province en question servent de guide).
Hors du Canada Selon les tarifs de l’entente de réciprocité. S’il n’existe aucune entente, selon les tarifs raisonnablement facturés dans cette collectivité (les tarifs établis par la commission des accidents du travail ou le ministère de la santé du pays en question servent de guide, le cas échéant).

Entrée en vigueur

La présente politique s’applique à toutes les décisions rendues à l’égard des soins de santé fournis le 1er mars 1997 ou après cette date, sauf si la présente politique nuirait considérablement à l’exécution des programmes de soins de santé établis avant la date d’entrée en vigueur de la présente politique, pour tous les accidents.

Historique du document

Le présent document remplace le document 17-01-04 daté du 7 juillet 2000.

Le présent document a été publié antérieurement en tant que :
document 17-01-04 daté du 15 juin 1999;
document 8.12* daté du 1er janvier 1998;
document 06-02-08* daté du 4 février 1997.
* documents remplacés par le document 17-01-04 daté du 15 juin 1999.

Références

Loi de 1997 sur la sécurité professionnelle et l'assurance contre les accidents du travail, telle qu’elle a été modifiée.
Articles 32 et 33
Paragraphes 159 (7) et 159 (8)

Loi sur les accidents du travail, L.R.O. 1990, telle qu’elle a été modifiée.
Articles 50
Paragraphes 65 (h) et 65 (i)

Procès-verbal

de la Commission N° 3, le 24 juin 2004, page 377