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Note: Le présent document ne constitue pas une politique, mais un document supplémentaire illustrant la façon dont la WSIB appliquera la Loi de 1997 sur la sécurité professionnelle et l’assurance contre les accidents du travail (la Loi) ainsi que la politique 17-01-02, Admissibilité aux soins de santé, et la politique 17-01-03, Choix et changement de professionnel de la santé. En cas de divergence entre ce document et la Loi ou une politique de la WSIB, le décideur se fondera sur la Loi ou la politique de la WSIB, selon le cas. La pratique et l’approche s’appliquent aux lésions musculo-squelettiques et non aux aux préjudices psychologiques ou aux lésions attribuables au stress, ni aux dossiers traités dans le cadre du Programme des lésions graves.
Principes clés
- Le travailleur a le droit de recevoir des prestations relatives aux lésions et aux maladies qui résultent d’incidents survenus du fait et au cours de l’emploi.
- Lorsqu’il détermine si le travailleur est admissible aux prestations, le décideur évalue si la lésion ou la maladie est reliée à son travail.
- Le décideur recueille les renseignements pertinents et évalue les éléments de preuve pour rendre sa décision.
- La WSIB fonde ses décisions sur la loi et ses politiques, ainsi que sur le bien-fondé et l’équité de chaque cas.
Définitions
Personne blessée ou malade : personne qui subit une lésion ou une maladie professionnellement est désignée dans la Loi et les politiques de la WSIB comme un « travailleur » ou un « travailleur blessé ». Dans ce document, nous employons le terme « personne blessée ou malade ».
Déficience : anomalie ou perte physique ou fonctionnelle, y compris un préjudice esthétique, résultant d’une lésion et de tout préjudice psychologique découlant de cette anomalie ou de cette perte.
Rétablissement maximal : situation où la personne blessée ou malade a atteint un plateau dans son rétablissement et il est peu probable qu’elle connaisse une autre amélioration importante de sa lésion ou de sa maladie reliée au travail.
Déficience permanente : déficience qui persiste après que la personne blessée ou malade a atteint le rétablissement maximal.
Amélioration importante : nette amélioration de la lésion ou de la maladie reliée au travail, constatée par un changement mesurable dans les résultats cliniques (par exemple, augmentation considérable de l’amplitude articulaire dans le siège de la lésion).
Détérioration importante : dégradation grave de la déficience reliée au travail, constatée par un changement mesurable dans les résultats cliniques (par exemple, diminution notable de l’amplitude articulaire dans le siège de la lésion).
Introduction
Les paragraphes 33(1) et 33(2) de la Loi prévoient ce qui suit :
Le travailleur qui subit une lésion a droit aux soins de santé nécessaires, appropriés et suffisants par suite de sa lésion et a le droit de choisir lui-même, en premier, un professionnel de la santé pour l’application du présent article.
La WSIB peut prendre des dispositions pour les soins de santé du travailleur ou approuver de telles dispositions et elle paie les soins de santé en question.
Le décideur de la WSIB détermine les prestations et les services auxquels une personne peut avoir droit en vertu de la Loi. Lorsqu’une demande de prestations est acceptée, cette personne peut recevoir, selon la nature de la lésion ou de la maladie, les soins de santé nécessaires, appropriés et suffisants qui favorisent son rétablissement.
Lorsque cette personne a atteint le rétablissement maximal, on considère généralement qu’elle a reçu des soins de santé suffisants, car aucun autre traitement n’est susceptible d’entraîner une amélioration importante. À défaut de détérioration importante, la WSIB estime tout traitement demandé après l’atteinte du rétablissement maximal comme un traitement d’entretien. Les soins de santé prescrits à la suite d’une détérioration importante ne relèvent pas d’un traitement d’entretien.
Ce document explique ce qu’est le traitement d’entretien et comment la WSIB décide qui peut y avoir droit, conformément à l’article 33 de la Loi et aux principes relatifs aux soins de santé figurant dans sa politique 17-01-02, Admissibilité aux soins de santé, et sa politique 17-01-03, Choix et changement de professionnel de la santé. Bien que ces politiques ne portent pas directement sur le traitement d’entretien, le décideur s’appuie sur les lignes directrices qui y sont énoncées pour rendre sa décision.
En quoi consiste un traitement d’entretien?
Une personne admissible à des prestations en vertu de la Loi a droit aux soins de santé nécessaires, appropriés et suffisants par suite de sa lésion ou de sa maladie. La WSIB approuve les traitements médicaux qu’elle considèrent comme un programme de réadaptation. Ce programme vise à favoriser le rétablissement de la personne admissible et à rétablir sa qualité de vie, tout en facilitant son retour à un travail sécuritaire et approprié.
Le traitement demandé après que la personne blessée ou malade a atteint le rétablissement maximal, en présence d’une déficience permanente (sans preuve de détérioration importante), est généralement appelé « traitement d’entretien ». Ce type de traitement est habituellement recommandé par un professionnel de la santé lorsqu’il estime qu’il sera bénéfique pour cette personne. Le traitement vise à préserver ses capacités fonctionnelles, son rétablissement et sa qualité de vie en prévenant la détérioration de la déficience reliée au travail, plutôt qu’à assurer sa réadaptation. Le professionnel de la santé peut également le recommander pour aider cette personne à réduire sa consommation de médicaments.
Suivi du rétablissement
Lorsqu’une personne subit une lésion ou contracte une maladie au travail, son médecin et d’autres professionnels de la santé qui lui prodiguent des soins sont tenus de transmettre à la WSIB des renseignements médicaux, notamment le diagnostic, la durée prévue du rétablissement et le traitement recommandé.
Le décideur étudie le dossier en passant en revue tous les renseignements médicaux pour déterminer les prestations et les services auxquels cette personne peut avoir droit. Il assure le suivi des renseignements médicaux et facilite le retour au travail sécuritaire, tout en la soutenant pendant son rétablissement. Dans l’optique du principe « Mieux au travail », il est préférable, pour la plupart des personnes, de reprendre un travail sécuritaire et approprié dans les plus brefs délais après une lésion ou une maladie professionnelle, et ce, avec l’appui du professionnel de la santé.
Lorsqu’il détermine les traitements qu’une personne blessée ou malade doit recevoir, le décideur vérifie si ces traitements sont nécessaires, appropriés et suffisants. En règle générale, les traitements sont jugés nécessaires s’ils améliorent ses capacités fonctionnelles et facilitent son retour au travail.
Lorsque la personne blessée ou malade a atteint son rétablissement maximal, le décideur doit également déterminer s’il existe des preuves médicales d’une déficience persistante attribuable à la lésion ou à la maladie reliée au travail. En cas de déficience permanente reliée au travail, l’équipe responsable du retour au travail peut l’aider à trouver un emploi sécuritaire et approprié qu’elle est capable d’occuper. Il peut s’agir d’un poste différent chez l’employeur actuel ou d’un emploi auprès d’un nouvel employeur.
Faute de preuve médicale d’une déficience permanente reliée au travail après l’atteinte du rétablissement maximal, on considère généralement que la personne blessée ou malade s’est entièrement rétablie de sa lésion ou de sa maladie.
Quand le traitement d’entretien est-il approprié?
Lorsqu’un professionnel de la santé recommande un traitement après que la personne blessée ou malade a atteint son rétablissement maximal, le décideur doit recueillir des renseignements visant à comprendre les motifs de cette recommandation. Il doit déterminer si le traitement est nécessaire en raison de la lésion ou de la maladie reliée au travail. Il peut également communiquer avec le professionnel de la santé pour discuter d’un plan visant à réduire puis à cesser le traitement, avant de poursuivre un programme d’exercices à domicile, s’il y a lieu.
Le traitement d’entretien ne s’applique qu’aux personnes qui présentent une déficience permanente découlant d’une lésion ou maladie reliée au travail. Le décideur peut l’approuver si les preuves médicales indiquent qu’il est nécessaire pour atteindre un ou plusieurs des objectifs suivants :
- aider la personne blessée ou malade à continuer d’occuper un emploi adapté à ses capacités fonctionnelles;
- faciliter sa participation à un programme de formation;
- soulager la douleur et diminuer sa consommation de médicaments;
- permettre de maintenir ses capacités fonctionnelles;
- lui apprendre à gérer elle-même son état.
Pour qu’un décideur puisse évaluer une demande de traitement d’entretien, le professionnel de la santé doit la soumettre par écrit, en indiquant notamment :
- le diagnostic;
- la réponse de la personne blessée ou malade aux traitements jusqu’à présent;
- l’historique des tentatives de réduction ou d’arrêt du traitement;
- ses capacités fonctionnelles actuelles, y compris l’amplitude articulaire, la force, la cotation des douleurs et d’autres critères d’évaluation;
- le plan de traitement proposé, précisant la fréquence et la durée des séances ainsi que les raisons pour lesquelles le traitement d’entretien est nécessaire;
- l’objectif du traitement et la date de fin prévue;
- les résultats attendus;
- le cas échéant, un plan de transition vers un programme d’exercices à domicile.
Lorsqu’il décide d’approuver ou non un traitement d’entretien, le décideur tient compte des facteurs suivants :
Preuves médicales et justification
- Existe-t-il des renseignements médicaux actuels précis justifiant le traitement?
- Le professionnel de la santé a-t-il décrit clairement sa justification et l’a-t-il étayée par des documents cliniques?
- S’agit-il d’un traitement approuvé par la WSIB?
- D’autres options de traitement qui n’ont pas encore été explorées pourraient-elles convenir davantage?
Travail et capacités fonctionnelles
- Le traitement aidera-t-il la personne blessée ou malade de continuer à occuper un emploi approprié ou de poursuivre son programme de formation?
- Faut-il procéder à une nouvelle évaluation vérifiant la pertinence du travail actuel en s’assurant qu’il est conforme à ses capacités fonctionnelles permanentes?
Programme d’exercices à domicile
- La personne blessée ou malade a-t-elle déjà bénéficié d’un programme d’exercices à domicile?
- Suit-elle le programme afin de prévenir ou de maîtriser ses symptômes?
Tentatives de traitement antérieures
- Y a-t-il eu des tentatives d’arrêt du traitement? L’arrêt du traitement a-t-il compromis le maintien des capacités fonctionnelles de la personne blessée ou malade, ou de sa situation de retour au travail?
- Le cas échéant, son incapacité à maintenir ses capacités fonctionnelles ou à retourner au travail est-elle potentiellement attribuable au fait que son emploi ne soit pas approprié?
Résultats attendus
- S’attend-on à ce que le traitement apaise la douleur de la personne blessée ou malade et lui permette de diminuer sa consommation de médicaments?
- Prévoit-on que son traitement l’aide à maintenir ses capacités fonctionnelles? Par exemple, l’aidera-t-il à accomplir les activités de la vie quotidienne, à marcher sur certaines distances ou encore à soulever et à transporter des objets?
- Le traitement lui permettra-t-il d’apprendre à gérer son état de façon autonome ou de recevoir un soutien à cet égard? Par exemple, comprend-il de nouveaux exercices à domicile ou d’autres stratégies proposées pour modifier certaines activités?
- Le traitement a-t-il permis de prévenir l’aggravation des symptômes et d’atteindre les résultats attendus? Dans l’affirmative, prévoit-on que le traitement proposé produira les mêmes effets?
Avant d’évaluer une demande de traitement d’entretien, le décideur doit déterminer s’il existe une nouvelle lésion ou une détérioration importante de la lésion ou de la maladie reliée au travail. Le cas échéant, le traitement d’entretien n’est pas approprié.
À défaut de nouvelle lésion ou de détérioration importante de la lésion ou de la maladie reliée au travail, le décideur doit déterminer s’il peut autoriser le traitement d’entretien.
Dans tous les cas, le décideur doit recueillir et examiner les renseignements pertinents afin de rendre une décision sur l’admissibilité au traitement d’entretien. En cas de renseignements médicaux différents ou contradictoires, ou encore d’opinions divergentes quant aux bienfaits du traitement d’entretien demandé, le décideur doit évaluer et pondérer ces éléments conformément au document de pratiques administratives portant sur l’évaluation des preuves médicales.
Lorsque le traitement d’entretien est autorisé, le financement est approuvé pour une période maximale d’un an. Après avoir étudié un rapport actualisé du professionnel de la santé, on détermine si la poursuite du traitement d’entretien demeure nécessaire et appropriée.
Communication des décisions
Lorsque le décideur rend une décision concernant une demande, il informe, dans la mesure du possible, verbalement la personne blessée ou malade ainsi que son professionnel de la santé. Il la communique également par écrit. La lettre avisant de la décision doit notamment :
- préciser la question faisant l’objet de la décision;
- résumer les faits du dossier;
- fournir les règles d’admissibilité applicables à la question (critères ou normes d’une loi ou d’une politique);
- exposer les motifs de la décision rendue en expliquant comment les règles d’admissibilité ont été respectées ou non, conformément à la politique 17-01-02, Admissibilité aux soins de santé;
- faire référence uniquement aux éléments de preuve pertinents, compte tenu de la décision;
- mentionner le délai de contestation de la décision si la personne blessée ou malade s’y oppose.
Le décideur doit communiquer la décision en langage clair pour s’assurer que la personne blessée ou malade et son professionnel de la santé la comprennent parfaitement ainsi que les raisons qui la motivent. Les arguments doivent présenter les éléments de preuve pris en compte dans le processus décisionnel.
Lorsqu’il rend une décision concernant une demande de traitement d’entretien, le décideur explique les éléments de preuve pris en considération et leur lien avec les facteurs et les objectifs mentionnés dans le présent document. En cas de renseignements ou d’avis médicaux contradictoires, la lettre avisant de la décision doit préciser clairement comment il a évalué et pondéré ces éléments.
Si la demande de traitement d’entretien est approuvée, la lettre de décision doit aviser clairement le type de traitement, sa fréquence et sa durée, ainsi que le résultat attendu. Elle doit également expliquer les renseignements nécessaires en cas de demande de traitement d’entretien supplémentaire.
Conclusion
Lorsqu’une personne blessée ou malade atteint le rétablissement maximal à la suite d’une lésion ou d’une maladie reliée au travail, un traitement supplémentaire n’est généralement pas nécessaire, car il est peu probable qu’il lui permette de se rétablir davantage. Pour autoriser tout autre traitement, le décideur doit déterminer si elle a subi une détérioration importante de son état. Si aucune détérioration importante n’est constatée, le traitement supplémentaire est considéré comme un traitement d’entretien et ne peut être envisagé que dans les cas où elle présente une déficience permanente reliée au travail.
La WSIB peut approuver un traitement d’entretien lorsqu’il existe des éléments de preuve indiquant que le traitement demandé contribuera, pour la personne blessée ou malade, au maintien de son état et à la prévention d’une détérioration importante. En se fondant sur les facteurs dont il doit tenir compte, le décideur doit s’assurer que le traitement d’entretien permettra d’atteindre un ou plusieurs des objectifs décrits dans le présent document.
La détermination de l’admissibilité à un traitement d’entretien exige une évaluation approfondie de la demande et des renseignements figurant au dossier. Faute de renseignements suffisants, le décideur doit, au besoin, recueillir d’autres renseignements pertinents auprès de la personne blessée ou malade, de l’employeur et des professionnels de la santé. En outre, il doit examiner chaque cas selon son bien-fondé.
Lorsqu’il s’agit de tenir compte des avis médicaux divergents, le décideur doit consulter le document de pratiques administratives portant sur l’évaluation des preuves médicales.
Historique du document
Décembre 2025 : mise à jour remplaçant le document de décembre 2020
Décembre 2020 : révision
Avril 2015 : mise à jour remplaçant le document intitulé Guide des meilleures méthodes sur le traitement d’entretien daté de décembre 2005.
Prochaine révision prévue :
Décembre 2030
Mis à jour :