Formulaire d’inscription des écoles privées et collèges d’enseignement professionnel à des fins de parrainage

*Indique un champ obligatoire.

Choisir le type d’établissement : *

Collège d’enseignement professionnel

École privée

Les deux

Raison sociale de l’établissement : *

Nom commercial de l’établissement : *

Veuillez sélectionner le ministère auprès duquel l’établissement est immatriculé : *

Ministère des Collèges et Universités, de l’Excellence en recherche et de la Sécurité

Ministère de l’Éducation

Les deux

Numéro d’immatriculation attribué par le ministère des Collèges et Universités :

Numéro d’immatriculation attribué par le ministère de l’Éducation :

Adresse où les services d’éducation ou de formation sont fournis

Adresse municipale *

Ville *

Province

Code postal *

Site Web

Numéro de prestataire externe (p. ex., 100XXXXXX) *

L’adresse postale diffère-t-elle de celle des services d’éducation ou de formation? *

Oui

Non

Adresse postale

Adresse municipale

Ville

Province

Code postal

Personne-ressource principale (autorisation pour la WSIB de transmettre les renseignements relatifs à l’aiguillage de la participante ou du participant)

Prénom : *

Nom de famille : *

Titre de poste : *

Numéro de téléphone : *

Adresse électronique : *

Autre personne-ressource

Prénom :

Nom de famille :

Titre de poste :

Numéro de téléphone :

Adresse électronique :

Déclaration et attestation:

Le campus/lieu de formation indiqué dans ce formulaire est immatriculé auprès du ministère des Collèges et Universités, de l’Excellence en recherche et de la Sécurité de l’Ontario et(ou) du ministère de l’Éducation de l’Ontario.
Le campus/lieu de formation est doté d’un numéro d’immatriculation ministérielle.
Je reconnais avoir lu, compris et accepté les modalités de parrainage par la WSIB pour 2026 à l’égard des écoles privées et des collèges d’enseignement professionnel, et je m’engage à les respecter.
- Rappel : Si vous n’avez pas encore reçu de copie de nos modalités de parrainage pour 2026, veuillez nous envoyer un courriel à l’adresse [email protected] afin d’en faire la demande et d’en prendre connaissance avant de vous inscrire auprès de nous.
J’utiliserai les services en ligne de la WSIB par l’entremise de TELUS Santé pour facturer mes services de manière électronique.
Je conviens de communiquer avec la WSIB en cas de tout changement de renseignements relatifs à mon inscription ou à ma qualification.
J’ai l’autorisation de remplir, de soumettre et de signer électroniquement le présent formulaire d’inscription au nom de l’établissement.

Signature (personne soumettant le formulaire)

Prénom : *

Nom de famille : *

Titre de poste : *

Numéro de téléphone : *

Adresse électronique : *

En cochant cette case, je confirme accepter les énoncés ci-dessus ainsi que les modalités de parrainage par la WSIB pour 2026 à l’égard des écoles privées et des collèges d’enseignement professionnel. Je reconnais que si je n’adhère pas aux modalités ci-dessus, je risque mon retrait de la liste des prestataires approuvés de la WSIB. Cette confirmation tient lieu de ma signature. Je confirme avoir rempli mes coordonnées dans les champs ci-dessus. *