*Indique un champ obligatoire.

Inscription à titre de prestataire dans le cadre du Programme de services auditifs

Avant de fournir des services dans le cadre du Programme pour perte auditive, vous devez vous inscrire, indiquer la clinique dans laquelle vous travaillez, s’il y a lieu, et accepter la déclaration du prestataire ci-dessous.

Veuillez mettre en majuscule la première lettre de votre prénom.
Veuillez mettre en majuscule la première lettre de votre nom de famille.
(s’il y a lieu)
Si vous êtes audiologiste ou médecin, veuillez indiquer votre numéro de permis.
Si vous êtes audioprothésiste, veuillez indiquer votre numéro d’inscription.
Veuillez indiquer toutes les langues de vos services.

Déclaration du prestataire :

  • Je confirme que mon champ d’activité, mes connaissances et mes compétences me permettent de fournir des services dans le cadre du Programme de services auditifs.
  • Je conviens de lire toute la documentation du programme sur le site Web de la WSIB et de fournir tous mes services en personne à la patiente ou au patient. Je remplirai tous les formulaires et rapports en respectant les délais de soumission imposés par les exigences du programme et les soumettrai par l’entremise des services en ligne de la WSIB.
  • Je conviens de m’assurer que la zone clinique désignée est sécuritaire et adaptée aux soins, et de mettre en œuvre les mesures d’accessibilité appropriées, conformément à la Loi sur l’accessibilité pour les personnes handicapées de l'Ontario (LAPHO).
  • J’autorise la WSIB à référencer mes coordonnées professionnelles dans le Répertoire du Programme de services auditifs, reconnaissant qu’elle n’est responsable d’aucune conséquence de l’utilisation de ces renseignements par des tierces parties.
  • J’utiliserai les services en ligne de la WSIB par l’entremise de TELUS Santé pour facturer mes services de manière électronique.
  • Je conviens d’agir de manière respectueuse, courtoise et collaborative auprès de la patiente ou du patient, de la WSIB et des autres personnes professionnelles de la santé concernées par les soins à la patiente ou au patient.
  • Je reconnais que la WSIB réalisera des activités d’assurance de la qualité et accepte de participer à toute discussion connexe.
  • Je conviens de communiquer avec la WSIB en cas de tout changement de renseignements relatifs à mon inscription ou à ma qualification.