Demande ou modification d’assurance facultative

Déclaration relative à l’assurance facultative

Veuillez lire attentivement les renseignements relatifs à la déclaration. Ils expliquent comment le fait de souscrire une assurance facultative modifie votre statut en vertu de la Loi sur la sécurité professionnelle et l’assurance contre les accidents du travail (LSPAAT).

Je comprends que :

1. Les personnes propriétaires, les personnes associées, les personnes dirigeantes et les personnes exploitantes indépendantes n’ont pas automatiquement droit à des prestations en vertu de la LSPAAT, à moins qu’elles ne soient incluses dans la protection obligatoire élargie dans le secteur de la construction.
2. En présentant une demande d’assurance facultative, je demande d’être considéré(e) par la WSIB comme une travailleuse ou un travailleur, car je suis exempté(e) de la protection obligatoire de la WSIB.
3. Je dois souscrire une assurance facultative pendant un minimum de trois mois consécutifs.
4. En ayant une assurance facultative, j’ai droit à toutes les prestations pouvant être accordées à une travailleuse ou un travailleur.
5. Je renonce au droit de poursuivre en dommages-intérêts par suite d’une lésion professionnelle toute travailleuse ou tout travailleur ou encore toute entreprise dont les activités sont couvertes aux termes de l’annexe 1 de la LSPAAT.
6. Lors de la demande initiale d’assurance facultative, je dois envoyer à la WSIB une preuve de gains.
7. Si mon niveau de gains change, je dois envoyer à la WSIB une demande dûment signée accompagnée d’une preuve de gains, pour qu’elle réexamine le montant de l’assurance facultative.
8. Si je ne fournis pas de preuve de gains, la WSIB peut refuser ma demande de protection.
9. La WSIB peut demander une preuve de gains à n’importe quel moment.
10. La WSIB peut rajuster le montant d’assurance facultative demandé.
11. Mon assurance facultative continuera de s’appliquer après la période minimale de trois mois, jusqu’à ce que moi ou la WSIB décide de l’annuler.
12. Si je subis une lésion professionnelle, mon assurance facultative demeurera en vigueur jusqu’à ce que j’informe la WSIB, par écrit, que je souhaite l’annuler ou que ma protection, d’après mon statut, est devenue obligatoire.
13. Si je subis une lésion professionnelle, la WSIB comparera les gains que je touchais au moment de la lésion avec le montant de mon assurance facultative. La WSIB établira mes prestations en fonction du montant le plus bas entre mes gains et mon assurance facultative.
14. Si je reçois des prestations dont le montant est inférieur à celui de l’assurance facultative, la WSIB ne rajustera pas rétroactivement le montant des primes de l’assurance facultative déjà versées.
15. La WSIB se réserve le droit d’annuler mon assurance facultative ou de refuser de la renouveler si l’entreprise qui la paie a des montants dus ou si la WSIB détermine que ma protection est obligatoire aux termes de la LSPAAT. Si des primes demeurent impayées relativement à mon assurance facultative, le montant de ces primes pourrait être déduit de mes prestations.
16. La date d’entrée en vigueur, qu’il s’agisse d’une nouvelle assurance, d’une modification de l’assurance en vigueur ou de son annulation, sera la dernière des deux dates suivantes : la date à laquelle la WSIB a reçu le formulaire Demande ou modification d’assurance facultative dûment rempli ou la date d’entrée en vigueur demandée.
17. Si la WSIB détermine que ma protection est obligatoire, la date d’entrée en vigueur des modifications ou de l’annulation de mon assurance facultative peut être rétroactive.

Attestation de la personne propriétaire

J’atteste par la présente que je suis la ou le propriétaire (ou une personne agente autorisée) responsable de ce compte. J’atteste également que le montant d’assurance facultative demandé correspond exactement aux gains de la personne requérante.

Je reconnais que les coûts d’accidents associés à toute lésion reliée au travail que la personne requérante pourrait subir seront portés au bilan en matière d’accidents de ce compte.

Les renseignements personnels figurant dans le présent formulaire sont recueillis aux termes de la LSPAAT et pourraient servir à déterminer et à enregistrer votre statut aux fins de la protection ainsi qu’à appliquer et à exécuter la LSPAAT.
 

Pour toute question, veuillez nous envoyer un courriel à [email protected] ou un message par l’entremise de nos services en ligne.